contoh penukisan angket

KOMISI PEMUDA DAN ANAK

GEREJA BETHEL INDONESIA

Sekretariat: Jl. Mr. J. Latuharhary No. 89 Ambon Telp. 085243215382

IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap                  :………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir     :………………………………………………………………..

Jenis Kelamin                     :………………………………………………………………..

Anak ke                                                :………………………………………………………………..

Status dalam keluarga    :………………………………………………………………..

No tlpn/Hp                         :………………………………………………………………..

Nama Orang Tua

                Ayah                      :………………………………………………………………..

                Ibu                         :………………………………………………………………..

Alamat                                  :………………………………………………………………..

Mengetahui Orang Tua/Wali	Ambon,16 Februari 2013
	Ketua KPA
(…………………………………………………….)	F. Rumahpasal